看護記録の書き方

さまざまな処置を必要とする患者さんの治療を行うにあたって、看護師はその経過を細かく記載して残しておかなくてはなりません。その情報は「看護記録」と呼ばれ、治療の方針を決めるために欠かせないものであり、長期的な治療計画を立てるのにも役立てられます。こちらでは、看護記録の書き方について詳しくご紹介していきます。

現在の状況共有やこれからの計画のために

看護師が患者さんの病状の経過や現在の問題点を記し、今後の治療における詳細な計画、診療報酬の算出などに役立てられるのが看護記録。治療にかかる業務においてその時点での現状や患者さんの体調、実際に行った処置などを細かく記載し、その情報をもとに治療に当たっての問題点、これからの治療計画などを立てるために必要不可欠なものです。

記載方法に関しては、医療機関ごとに設定されていることが多く、さらに診療科目によっても項目が異なります。それぞれの処置の有無やそれに関する所見も重要であり、バイタル測定値なども細かく記載することによって患者さんの状態を詳しく知ることができるでしょう。

看護記録は基本的な指針をもとに書く

看護記録には共通したフォーマットがないとはいえ、基本的な指針は存在しています。そのポイントをもとに記載することでまとまりができ、簡潔かつ必要な情報を網羅した内容となるのです。現在では、POS（Problem Oriented System・問題志向型システム）と呼ばれるシステムを導入して作成することが多くなっています。POSを構成する項目は主に以下の5つとされます。

• 基礎データ
• 問題リスト
• 初期計画
• 経過記録
• サマリー

この項目には、各医療機関の方針によって多少の違いが出ることもありますが、大元はこのラインをもとに作成されています。
また、看護記録の作成にはSOAP（Subjective Objective Assessment Plan）と呼ばれる要素を項目ごとに盛り込む方法が採られることもあります。処置の際に得た主観的,
客観的情報をもとに、現状を把握した上で分析（アセスメント）を行い、それらを踏まえて最後に治療における計画を立てるというのが大まかな流れです。

さらに、行った処置やその際に得た情報やデータを、時間の経過ごとに記載する経時的経過記録という方法もあり、この記録法に加えて、より詳細かつ効率的に情報をまとめ、情報の共有と今後の計画をさらに簡潔に分かりやすくするために、POSやSOAPといった概念が取り入れられるようになっています。

情報は約2年間の保存義務がある！

診療記録の保存期間は医師法では5年、医療法では2年、保険医療機関の担当規則では３年（診療録は5年）となっていますが、実際の病院など医療機関ではこの規定より長めの保存期間を医療機関ごとに定めています。
患者さんのためという側面と何かあった際に病院側の正当性を主張するためにも必要であるという両面があります。
なお、診療記録とは、診療における各種情報とは日誌や薬剤の処方せん、手術や検査の情報、X線写真、そして診察および入院時の看護記録などのことです。

上手に作成するためのポイントとは？

看護記録を作成するに当たって、よりスピーディに記載できることと、その情報を分かかりやすく医療従事者全てに共有できることが重要なポイントとなります。そのためには、例えば必要事項を箇条書きにして短くまとめたり、各項目に見出しをつけて何について記載しているかを明確にしたりなど、簡素化に徹することがポイントです。

その点に留意することで、誰が見ても分かりやすい記録となるだけではなく、記載にかかる時間も短縮することができるでしょう。次々に業務が押し寄せる環境では、こうした作業の時間短縮を行うだけでもかなり業務効率が上がるはずです。

看護記録は、治療計画を円滑に立てるだけではなく、患者さんへの情報開示の際にも必要となるものです。安心を提供する一つの手段として、簡潔にまとめることはもちろん、必要な情報を確実に押さえた書き方をしっかりと身に付けておきましょう。こういった日常業務一つひとつが、病院全体での質の高い医療へと繋がっていくのです。